如何建立一个能够保障人人享有基本医疗服务的医疗卫生体制，如何使每个国民都能方便和有效地获得医疗服务？这是全世界的热门议题，也是世界性难题。在我国，如何破解“看病难，看病贵”的问题，是一项重大民生工程。
“政府主导派”与“市场派”的争论
无论是在基础薄弱的发展中国家，还是在相对成熟的西方发达国家，“医改”都是一个正在进行中又似乎永远不能达到完美状态的麻烦问题。为了推进医疗改革，国内外研究机构以及社会各界广泛参与到医疗改革讨论中，并在“新医改”的战略与方向上逐渐形成了“政府主导派”与“市场派”两种截然不同的主张。
两派在增加政府投入、提高医疗保障水平上基本一致。但前者主张“再行政化”，即政府压低药品与医疗服务价格，这样看病就便宜了；加大对公立医院运营成本的直接投入甚至包揽，大幅度提高医生的收入水平，这样医院和医生就不会有逐利动机，也就不会“忽悠”病人，不会开贵药、开大处方、做大检查了。
后者则主张走向“真正的市场化”,而不是此前的“伪市场化”、“行政型市场化”，即放开药品与医疗服务定价、公立医院实现独立法人化、鼓励公立医院为竞争医保合同而开展绩效竞争等。
两派争论异常激烈，都试图影响国家政策的导向。
2009年，国家出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称“新医改方案”），试图调和两派的观点与主张，强调公平与效率相统一、政府主导与市场机制相结合，但总体上却倾向于“再行政化”的改革战略。
如今，“新医改”已实施近六年，国家增加了财政投入，也出台了许多制度与政策，取得了一些短期效果，但并没有明显解决“看病贵，看病难”问题，而其根源就在于采取了“再行政化”的改革战略与战术。这也导致了2014年以来中央政府为深化“新医改”而不断进行政策创新，如放开药品定价、推进公立医院去行政化改革等。
我们统计了一下，2009年新医改方案出台到目前，每年国家至少发布4份相关文件，其中都提到了公立医院改制的要求。十八届三中全会《决定》更是明确指出：“加快公立医院去行政化改革，鼓励社会办医、多种形式参与公立医院改制重组。”但是这样一种努力仍然遭遇到了“再行政化”思维的强烈干扰。
如何推进公立医院改制？
基于上述现实，我们团队开始关注“新医改”研究。从“去行政化”改革逻辑的角度，通过深入研究，试图为我国医疗卫生体制的改善，为破解“看病难，看病贵”问题，提供智力支持与参考建议。2014年12月，我们与北京大学教授顾昕合作的《公立医院改制：理论与政策》蓝皮书正式出版，这是“深化新医改”研究的初步成果。
在这本书里，我们通过理论研究与实证研究相结合，论证了推进公立医院改制的重要性与必要性，通过对美国、英国、德国医疗服务体系及其改革的比较分析，以及对我国台湾地区、宿迁、洛阳以及浙江省内多个改制实践的经验教训剖析，提出了公立医院改制的原则、模式与路径。
我们认为，当前我国医疗体制最大的问题就是行政化，表现在医院和卫生主管部门的行政隶属关系、药品和服务价格的行政定价以及公立医院在市场和资源占有上的行政垄断。深化“新医改”，必须使市场机制与政府机制在医疗卫生领域各司其职，通过公立医院的去行政化，使“无形之手”与“有形之手”有效结合并运转起来。
公立医院改制是深化公立医院改革和推进社会办医的重要举措，是解决“看病难，看病贵”问题的重要途径。这是因为，原有体制在组织上，管办不分，绝大多数公立医院是卫生行政部门的下属机构，而且医院享有行政级别并与级别相关的政策待遇与优势；在治理上，医院院长由卫生行政部门任命，甚至由卫生行政部门领导兼任；在人事上，实行编制管理，人员录用需要卫生、人事、编办等多部门审批，医院缺乏自主管理权，而且行政级别越高的医院拥有的编制数量越多。行政级别与编制管理，既造成了公立医院与民营医院之间医务人员的身份差异，从而阻碍了民营医院的发展；同时又造成了优质资源和病患向高级别医院集中，不利于分级诊疗体系的建立与基层服务能力的提升，是造成“看病难”问题的重要原因。
那么，如何推进公立医院的去行政化改革呢？一是实现管办分开。剥离卫生行政部门的“办医院职能”，卫生行政部门主要行使医疗卫生资源规划、公共卫生服务和全行业监管职能。公立医院国有资产归属各地财政部门管理，建立健全出资人制度、财务会计委派制度。二是完善法人治理结构。建立并完善理事会领导下的院长负责制，健全政府理事、社会理事和医院职工理事提名和选举制度。三是推进人事制度改革。根据“老人老办法，新人新办法”原则，逐步取消编制管理，医院拥有完全人事自主权，实施全员劳动合同制。进一步解放医生，规范医师多点执业、自由执业。根据“依法参加社会保险”要求，建立并完善事业单位养老保险制度。四是推进内部运行机制改革。取消医院行政级别，实现院长职业化，建立健全院长年薪制、符合医疗行业特点的医务人员薪酬制度、人员绩效考核制度、聘用制度和岗位管理制度、成本责任制度等。
与此同时，我们需要进一步鼓励和引导社会办医，完善以公立医院为主、民营医院为重要补充的医疗卫生服务提供体系。民营医院既可以面向普通医疗、提供基本医疗服务，也可以面向高端医疗、提供多元化的非基本医疗服务。推动社会办医，不能将公立医院与民营医院的发展对立起来。一刀切地简单限制公立医院发展扩张，人为设定民营医院机构数与床位数必须达到的占比，仍是以行政机制替代市场机制来进行资源配置。政府管制的关键是构建公平竞争的制度环境，公立医院与民营医院的具体占比应该是市场竞争而非行政命令的结果。因此，必须进一步清理优化社会办医政策，放宽市场准入、医保准入，加快审批制度改革，建立健全落实机制，加强行业监管。成立区域性民营医院发展协会，作为第三方代表民营医院表达合理合法利益诉求，配合卫生行政部门对民营医院进行业务指导和行业监管，监督同等对待政策的落实。在公立医院资源丰富地区，推进社会力量以多种形式参与公立医院改制重组。
当然，我们在当前提倡推进公立医院改制，并不是要求“全盘改制”。在很多地方，尤其是在人口较少、经济发展水平较低因而医保支付与患者支付水平也都较低的地区，维持一定比重的公立医院对于医疗卫生事业的健康发展、公益性的保障、促进公平有序竞争、实现政府的社会福利功能都具有重要作用。
源自《浙江大学报》2015年3月20日第03版，可点击http://www.zdxb.zju.edu.cn/media/user/2015-03-20/show.html?fullscreen