——对提升基层医疗卫生服务能力的探索与思考
《“健康中国2030”规划纲要》明确提出了“以人民健康为中心，以基层为重点，以改革创新为动力”的战略主题，再次凸显了“强基层”的重要性与迫切性。
进一步提升基层医疗卫生服务能力，需要以“政府主导、市场补充，分类管理、多元发展，有机衔接、系统协调”为总体原则，重点围绕“积极转变基层医疗卫生服务模式，全面提升责任医生签约服务质量”“加快推进分级诊疗制度建设，合理调节和引导需求流向”“全面提升中心镇卫生院医疗服务能力，强化基层基本医疗服务功能”“全面推动优质资源逐级下沉延伸，加快推进县域紧密型医疗联合体建设”“进一步推进优质资源配置均等化，夯实基层医疗卫生服务网络”“创新基层卫生人才的培养、招聘、使用和管理方式，全面加强基层人才队伍建设”“转变基层医疗卫生机构经济运行机制，建立健全分配激励约束机制”等七个路径展开。同时，着眼于县域医疗卫生服务能力的整体提升，在推动县域紧密型一体化医疗联合体建设上取得重大突破。
影响基层医疗卫生服务能力提升的主要因素
我国自2009 年启动实施“新医改”以来，特别是在“十二五”期间，各级政府不断加大对基层医疗卫生机构基础设施与设备配置的财政投入，基层医疗卫生机构的标准化、规范化建设成绩斐然，信息化建设取得长足进展。同时，以回归公益性、破除逐利机制为目标，大力推进基层综合改革，全面实施基本药物制度和药品零差价政策，不断完善多渠道补偿机制和绩效工资制度，努力探索基层人才培养与队伍建设新机制，基层医疗卫生服务体系网络逐步健全，服务能力有所提升，取得了一定的阶段性成效。
但是，当前基层医疗卫生机构仍面临着基本医疗功能弱化、优质资源配置不足、服务模式转变不到位、财政补偿方式单一、运行机制不灵活、激励机制与医保支付方式不够合理、医务人员积极性不高、人才引进乏力等突出问题，这些问题严重限制了基层医疗卫生服务能力的进一步提升。
具体而言，影响基层医疗卫生服务能力提升的因素主要表现为以下十个方面。
第一，承担基本医疗服务功能与基本公共卫生服务工作负荷过重的矛盾。我国基层医疗卫生机构的服务功能定位逐步从过去的“重治轻防”转变为基本医疗和基本公共卫生服务并重。自2009 年以来，基层承担的基本公共卫生任务大幅度增加，但基层人力资源总量的增长却相对迟缓。由于基层医疗卫生机构的大量人力、物力和时间主要投入于基本公共卫生服务工作，因而造成了基层工作负荷量过重与基本医疗服务功能弱化的矛盾。
第二，经济杠杆的支撑力度不足与转诊体系的不健全限制了分级诊疗的需求调节效果。首先，医疗服务价格调整相对滞后，各级医疗机构医疗服务价格的合理比价关系尚未形成。其次，差异化的医保支付政策的实际差距不大。以浙江为例，一般诊疗费在乡镇卫生院、社区卫生服务中心与县级医院均为10 元，大部分地区基层与上级医院的报销比例的差距不超过15% 。再次，转诊体系建设比较滞后，向上级医院转诊更多地处于非制度化或依靠私人关系的运行状态。
第三，责任医生签约服务费用的三方分担与服务内容吸引力不突出的矛盾。大多数地区都建立了签约费用的三方分担机制，也有不少地区对个人实施免费政策以提高签约率。但从长远来说，个人免费无法建立真正有效且稳定的契约服务关系。推进责任医生签约服务的工作思路和着力点应该放在通过个人付费标准与服务内容之间性价比的提高，来吸引服务对象积极签约。目前，各地在签约的服务内容设计上大多比较单一和粗放，既未能体现签约与不签约对象在获得优质医疗卫生资源和医保政策优惠上的明显差异，也未能体现具有不同付费能力、健康需求层次的个人或群体对于不同服务内容“套餐”的选择权。
第四，基层医疗卫生机构的资源配置不足与资源实际利用率不高的矛盾比较突出。通过多年来的努力，基层医疗卫生机构的标准化、规范化建设成效显著，通过硬件设施改造、基层机构扩建或新建，基层医疗卫生机构的基础设施总体上普遍得到明显改善，基本设备配置也逐步到位。但是，要么由于服务人口少，要么由于机构人员不足，特别是医技人才短缺，这些设备的实际使用率并不高，甚至处于闲置状态。此外，基层医疗卫生机构的床位配置则逐年下降。不过，由于基层医疗卫生机构的基本医疗服务功能不断萎缩，基层机构的床位使用率普遍不高。
第五，村卫生室的基础性作用不可取代与乡村医生队伍老化且退出后难以补充的矛盾日益严重。农村卫生室作为我国县乡村三级医疗卫生服务网络的“网底”，具有不可取代的基础性作用，但目前又面临着乡村医生普遍紧缺的严峻形势、村医队伍老化且退出后难以补充的发展困境。由于国家对村医准入资格要求较高，要求新进入乡村医生队伍人员必须具备执业医师资格或执业助理医师资格，客观上不利于村医队伍的补充。面对这一现实困境，目前基层医疗卫生机构要么寄望于农村社区医生定向培养生来补充，要么是通过巡回医疗的方式，弥补村卫生室空白或村医不足的情况，满足基层群众的健康服务需求。
第六，基层医务人员学历层次不高与优质人才流失并存的矛盾比较突出。总体上，无论经济发达地区还是经济欠发达地区，都普遍存在基层医务人员学历层次不高的问题，基本上以大专学历人员为主，且在经济欠发达地区这一问题尤为突出。与此同时，基层的人才流失特别是业务骨干流失问题比较严重。人才流失特别是骨干人才流失严重的原因主要在于上级医院（特别是城市大医院）的虹吸作用。无论薪酬待遇还是发展空间，上级医院都要优于基层，其虹吸作用根深蒂固且短期内难以破除。
第七，基层的医务人员总量紧缺与人员招聘难并存的矛盾日益突出。目前，基层医疗卫生机构普遍面临着医务人员总量紧缺问题。一方面，基层卫生服务人才尤其是高水平人才严重匮乏，如最为紧缺的是影像、检验、护理等专业人才；另一方面，基层实际在岗人数难以满足基层实际的工作量需求，特别是服务人口少的山区、库区乡镇卫生院更为明显。基层医疗卫生机构在人员紧缺的同时，又普遍面临着招不到人的困境。针对越来越严峻的基层招聘难题，特别是在大专生都越来越难以招到的情况下，不少地方已开始放宽招聘条件、创新招聘方式，取得了一定的效果，但总体上招聘难度逐年加大。
第八，定向培养农村社区医生“3+2”“5+3”模式与基层实际用人需求不适应。免费订单式定向培养农村社区医生已然成为目前农村基层医疗卫生人才储备和队伍补充的核心途径，但是其培养模式与基层的实际用人需求不相适应。一是培养周期较长，无法解决基层用人的燃眉之急；二是毕业生一到岗即要参加规范化培训，在未深入了解所在单位基本业务和发展需求的情况下，可能会与基层医疗卫生机构各自实际的业务发展需求或培训内容需求相脱节；三是大量占用基层编制，加剧了基层人员紧缺的问题；四是由基层医疗卫生机构自行承担定向生在培养期间的工资、社保、福利、奖金，大大加重了基层的经济运行压力。
第九，“总额预算、差额补助”的财政补偿机制与绩效激励存在矛盾。自2010 年启动补偿机制改革以来，基层医疗卫生机构逐步形成了“核定任务、总额预算、差额补助、打包支付”的财政补偿方式，一些地方还实施了“收支两条线”的财务管理办法。对于原本就服务人口少、医疗业务少、自我保障能力差的基层医疗卫生机构来说，这种补偿方式较之过去明显有利，即运营经费和人员工资能够得到财政保障；但对于医疗能力较强、业务量较大的基层医疗卫生机构来说，这种补偿方式则意味着“多做则少补、少做则多补”，医疗业务量越大、收支结余越多的机构反而获得的财政补助越少。由于财政补偿与实际绩效相“倒挂”，基层医疗卫生机构的积极性受到严重的抑制。
第十，当前对基层的医保支付、控费方式与基层首诊、签约服务的客观要求不相适应。目前，基层医疗卫生机构的医保支付方式改革比较滞后，门诊按人头付费的探索无明显进展。各地对于基层医疗卫生机构的医保控费方式一般有三种，分别是控门诊报销总量、控均次费用、控人头人次比，且实际运行中往往采取组合方式。在现实中，不少地区的三个控费标准往往因医保基金压力而设置的过于苛刻或不合理。对于乡镇卫生院来说，为了不突破总量及规定的均次费用和人头人次比，最好的选择就是在快达到总量或人头人次比时，推荐病人直
接到上级医院就诊，否则服务的人次越多最后的扣款也就越多。这显然与分级诊疗、基层首诊的目标要求并不相称，推进医保支付方式改革刻不容缓。
提升基层医疗卫生服务能力的基本原则与路径
进一步提升基层医疗卫生服务能力是“强基层”的关键，在指导思想上，重点在于正确处理政府与市场关系，区别对待不同条件的基层医疗卫生机构，以及有效推动职能部门之间的协调联动改革。
——政府主导，市场补充。坚持政府主导和公益性原则，充分履行政府办医职责，全面推动优质资源配置均等化，进一步健全夯实基层医疗卫生服务网络；优化社会办医环境，激发自由执业活力，充分发挥市场机制的补充作用，全面推进基层社会办医。
——分类管理，多元发展。坚持分类管理原则，区别对待不同现实条件的基层医疗卫生机构，分类制定管理与发展政策，兼顾统筹均衡与搞活激励；坚持多元发展原则，鼓励地方结合实际因地制宜，充分调动积极性，发挥比较优势，全面推动自主创新。
——有机衔接，系统协调。全面加强基层医改的系统性和协调性，加强“三医联动”和部门配合，有机衔接医疗服务价格调整、医保支付机制改革、分级诊疗制度建设、责任医生签约服务和薪酬分配制度改革，着力提升基层医疗卫生机构的需求吸引能力和组织成长能力。
根据上述原则，提升基层医疗卫生服务能力可以从以下七个方面着手。
第一，积极转变基层医疗卫生服务模式，全面提升责任医生签约服务质量。进一步有效整合全科医疗与基本公共卫生服务，建立健全以临床医生为主导的团队式、契约化、连贯性的跟踪服务机制，探索医保基金直接购买签约责任医生团队基本医疗服务模式，鼓励责任医生团队跨区域进行竞争性签约服务；进一步明确签约居民付费享受原则，合理设定个人付费标准，基本公共卫生经费承担部分单独列支，签约服务费不纳入绩效工资；鼓励各地在提供与个人基础付费标准相配套的基本服务套餐之上，进一步根据不同服务对象或目标群体的需求细分，探索发展有偿收费并区别不同付费档次和高性价比的增值服务套餐，提高签约服务的针对性和多元化；明确签约居民与不签约居民在优先获得优质医疗卫生资源和享受医保政策优惠上的权益差异，并同步推进预约转诊体系建设和医保支付政策改革；借鉴推广上海的“1+1+1”签约服务模式，推动上级医院积极参与签约服务工作。
第二，加快推进分级诊疗制度建设，合理调节和引导需求流向。充分发挥经济杠杆的需求调节作用，合理测算基层医疗服务成本，既充分尊重基层医务人员的劳务价值，又充分考虑基层群众的实际承受能力，推进基层医疗服务价格调整，加快形成各级医疗机构中医疗服务价格的合理比价关系；进一步完善差异化的医保支付政策，适当拉大基层机构与上级医院的报销差距，逐步强化基层首诊和转诊的医保政策约束；全面加强上下联动，推进由地市级卫生计生部门统筹规划的转诊通道体系建设，进一步规范和严格逐级转诊程序，制定双向转诊指征标准体系，畅通上转、下转通道；合理调整各级医疗机构的医疗服务功能分工，进一步细分各级医疗机构适宜诊治的病种、适宜开展的手术，避免上、下级医疗机构盲目进行同质竞争，分阶段逐步降低城市医院的门诊报销比例，条件成熟时，全面取消城市三级医院的直接开放门诊服务。
第三，全面提升中心镇卫生院医疗服务能力，强化基层基本医疗服务功能。重点围绕特色科室建设、骨干人员培养、医疗设备配置、业务用房建设、住院病房建设等方面，着力提升中心镇卫生院的医疗服务能力，使之达到二级乙等综合医院的医疗服务水平，其医疗服务范围辐射周边乡镇，成为县域医疗技术分中心；在地理交通便利的相邻乡镇，可考虑推进卫生院资源整合，合并扩建或新建中心镇卫生院或乡镇医院；强化乡镇卫生院的基本医疗服务功能，着力提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力；鼓励基层积极发展具有地方特色的适宜专科服务，发展建设具有一定规模效应的特色小专科，优先扶持中医药服务能力提升；着力发展针对重点人群的住院康复、护理服务，逐步推进相配套的长期护理保险制度试点。
第四，全面推动优质资源逐级下沉延伸，加快推进县域紧密型医疗联合体建设。加强省、市两级统筹规划，全面推进城市医院专家直接下沉到基层医疗卫生机构，优先鼓励下沉到业务能力差、医技水平低、条件比较艰苦的基层医疗卫生机构坐诊、帮扶，建立健全专家劳务费用和差旅补贴的财政保障和共担机制；加快推进县级医院向乡镇下沉的全覆盖，着力通过人才下沉、专科帮扶、住院部托管、建立联合病房等多种形式，全面加强同质化帮扶力度；在县乡村一体化管理基础较好的地方，加快试点建立资源纵向整合到底的县域紧密型医疗联合体或人、财、物一体化运作的县级医疗集团，真正形成利益共同体、发展共同体。
第五，进一步推进优质资源配置均等化，夯实基层医疗卫生服务网络。以“补短板”为目标，重点推进经济欠发达地区、偏远山区、库区等基层医疗卫生机构的基础设施建设，全面改善基层群众就医条件。根据服务人口、服务需求，逐步完善乡镇卫生院的基本设备配置；在有条件、住院服务需求较大的乡镇卫生院，全面加强住院服务能力建设，适当增加床位数量，进一步改善住院条件；优化村级医疗卫生机构建设布点，多途径推进市场与社会力量参与，在市场不愿意进入的地方重点加强政府的主导和规划作用，在市场资源丰富地区探索多种形式的政府购买服务；在经济欠发达地区，特别是村级医疗卫生服务空白村较多的地区，充分利用巡回医疗加以补充；进一步加强基层医疗卫生机构信息化建设的市级统筹规划，协调推进县域影像诊断、检验、心电等中心的基础设施和信息化平台建设。
第六，创新基层卫生人才的培养、招聘、使用和管理方式，全面加强基层人才队伍建设。加强“订单式定向培养农村社区医生”的省、市统筹规划，以“3+2”的专科生培养为重点、以农村生源为重点扩大定向培养规模；实施符合基层特点的弹性规范化培训机制，以基层业务发展需要和实际用人需求为前提，提高规范化培训内容的针对性、时间安排的灵活性，借鉴推广上海的社会化规培模式；加大违约处理处罚力度，探索多种形式的违约处理措施，借鉴推广安徽的黑名单制度；适当放宽基层医务人员招聘条件，合理降低针对学历层次、年龄、户籍等方面的要求；简化招聘程序，创新招聘方法，进一步完善县招乡用或县招乡聘村用机制，完善高等院校现场招聘工作机制和招录并轨政策；改革执业医师考试制度，适度降低基层执业医师考试的难度系数，或者为基层医生单独设置考试内容；合理调整岗位职称评聘比，适当提高高级职称岗位设置比例，扩大晋升发展空间。
第七，转变基层医疗卫生机构经济运行机制，建立健全分配激励约束机制。分类推进基层医疗卫生机构补偿机制改革，逐步实现从养人到养事的转变；对于服务人口少、医疗业务量少、自我保障能力差的基层医疗卫生机构，暂时维持“核定任务、总额预算、差额补助、打包支付”的财政补偿方式；对于服务人口多、业务量较大、自我保障能力强的基层医疗卫生机构，借鉴推广浙江“专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩”的补偿机制改革；适当放开对基层用药目录的严格限制，试点推行基层用药负面目录，统一各级医疗卫生机构医保药品报销范围，方便患者在基层就医；加快推进基层医保支付方式改革，探索实行按人头付费、总额预付等支付方式，结合医疗服务价格调整和医保基金的实际支付能力，提高均次费用、人头人次比测算的科学性、合理性；探索建立符合基层医疗卫生机构定位和特点的收入分配制度，完善绩效工资上浮和结余奖励政策，进一步扩大内部分配自主权；建立健全山区补贴、下乡补贴政策，包括节假日值班、夜班、加班等补贴费用在内，并明确不纳入绩效工资总额。
提升基层医疗卫生服务能力的突破口
医疗机构的行政分级管理体制是造成目前我国医疗卫生服务体系碎片化的重要结构性原因，这既不利于医疗卫生资源的优化整合和集约利用，也增加了分级诊疗体系中，上下级机构纵向合作的协调成本。
考虑到当前基层医疗卫生服务网络的资源配置与服务能力现状，要实现分级诊疗对于基层首诊和“90%病人看病不出县”的基本目标要求，一个具有较大可行性的有效途径是大力推进“县域紧密型一体化医疗联合体”建设。这一思路落脚于以县级公立医院为龙头的县域医疗卫生服务能力整体提升，着眼于县乡村医疗卫生资源的纵向整合和集约利用，实现医联体内的人、财、物一体化运作，以县域一体化的整合服务形式实现分级诊疗的基层首诊要求，以县域一体化的整体对接形式实现城市医院对基层的优质资源下沉和合作办医，并在以下五个方面对现行的管理体制作出重大突破。
第一，在功能资源布局上，县级公立医院作为医联体的龙头，以发展重点专科服务为主；中心卫生院主要承担基本医疗功能，是具有二级乙等水平以上的综合性医院，可以在交通便利的相邻乡镇进一步合并扩建；一般性乡镇卫生院或社区卫生服务中心重点加强全科医疗和基本公共卫生服务，服务人口少的乡镇卫生院以基本公共卫生服务为主。这样，对于服务人口少、资源使用率不高的乡镇卫生院不需要一味追求设备齐全、配置床位，重点做好基本公共卫生服务工作；对于中心卫生院，则可以从繁重的公共卫生工作中解脱出来，扩大床位规模、设备和人力资源配置，专心提升基本医疗服务能力。
第二，在人事编制管理上，将县、乡两级的原有和新增编制统一归口给医联体管理和使用，新增编制由医联体根据业务发展需要申请，实行“定编定岗不定人”的备案制管理方式，辞退或离职人员如在市域内公立医疗卫生机构流动则承认其编制身份；医联体拥有完全用人自主权，并借助国家推进医务人员薪酬分配制度改革的契机，探索建立符合基层医疗卫生机构定位和特点的收入分配制度，扩大医联体的分配自主权，实行全员合同聘任制，统一聘岗和管理人员流动，统一招聘和引进人才，统一职称评聘，统一参加事业单位养老保险。
第三，在财政补偿投入上，原来县、乡两级的财政补偿投入渠道统一归并为县级一级，财政预算按原项目、原口径制定，实行分类预算、专款专用，全面落实基本公共卫生服务专项经费单独列支政策，所有财政预算投入由医联体统一管理和分配；进一步深化“专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩”的补偿机制改革，建立健全政府对医联体的服务购买机制。
第四，在医保支付方式上，加快推进“三保合一”，建立健全门诊按人头付费与住院按病种付费相结合的多元化医保支付机制；探索完善医疗保险基金对医联体的医保总额预付管理制度，对医疗保险基金总支出实施“总额管理、结余奖励”，如根据上年度的医保基金实际支付总额制定本年度的医保总额预算，年终结算时的结余部分归医联体自主分配。
第五，在组织管理体制上，借助县域紧密型一体化医疗联合体建设实现“管办分开”，卫生行政部门专司行业监管职责；探索多种形式的医联体法人治理结构，如可建立医联体管理委员会，代表政府履行出资人职责、行使重大决策权，委员会主任由政府主要领导或分管领导担任，卫生、发改、财政、人社、物价等相关部门代表为成员；由医联体管理委员会选拔、聘任医联体行政管理层，履行经营管理职责。
【郁建兴系浙江大学公共管理学院教授、院长、教育部长江学者特聘教授，何子英系浙江大学公共管理学院副教授。两人合著的《提升基层医疗卫生服务能力：基于浙江省的研究》已于2016 年12 月由浙江大学出版社出版——编者】
（本文发表与《中国改革报》2017年1月10日第4版）
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